Furosemid i deksametazon zmniejszają ryzyko gorączki po mini-PCNL

Czy furosemid z deksametazonem rewolucjonizuje mini-PCNL?

Furosemid z deksametazonem zmniejszają ryzyko gorączki po mini-PCNL – nowe badanie

Kamica nerkowa stanowi powszechny problem urologiczny o rosnącej częstości występowania. W Chinach dotyczy 6,4% dorosłych, a w Stanach Zjednoczonych aż 10,1% populacji. Choroba ta charakteryzuje się wysokim, sięgającym 50% ryzykiem nawrotu w ciągu 10 lat. W przypadku dużych i złożonych kamieni nerkowych metodą z wyboru pozostaje przezskórna nefrolitotrypsja (PCNL). Mimo skuteczności procedury, zabieg ten wiąże się z ryzykiem powikłań, w tym gorączki, krwawienia, zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS), czy urosepsy. Mini-PCNL, choć zmniejsza śródoperacyjne krwawienie i uraz, może paradoksalnie zwiększać ryzyko infekcji pooperacyjnych z powodu podwyższonego ciśnienia w miedniczce nerkowej, spowodowanego mniejszym kanałem roboczym.

Jakie metody zastosowano w badaniu?

Chińscy badacze z Lanzhou University Second Hospital przeprowadzili badanie oceniające skuteczność dwóch powszechnie stosowanych leków – furosemidu (FUR) i deksametazonu (DEX) – w redukcji powikłań po mini-PCNL. Furosemid, jako diuretyk pętlowy hamujący kotransporter Na⁺-K⁺-2Cl^–, zwiększa produkcję moczu podczas operacji, potencjalnie zmniejszając wchłanianie bakterii i endotoksyn. Deksametazon, syntetyczny kortykosteroid, wykorzystywany jest do zapobiegania pooperacyjnym nudnościom i wymiotom, ograniczania reakcji zapalnych oraz kontroli bólu pooperacyjnego. “Wcześniejsze badania wskazują, że zastosowanie furosemidu w PCNL może zmniejszyć wchłanianie bakterii i endotoksyn, a połączenie deksametazonu z furosemidem może ograniczyć pooperacyjną odpowiedź zapalną i skrócić pobyt w szpitalu” – zauważają autorzy badania.

W badaniu retrospektywnym przeanalizowano dane 237 pacjentów poddanych mini-PCNL w latach 2022-2024. Po zastosowaniu metody dopasowania według skłonności (propensity score matching) do analizy statystycznej włączono 166 pacjentów – po 83 w grupie otrzymującej kombinację FUR+DEX oraz w grupie kontrolnej. Pacjenci zostali włączeni do badania, jeśli otrzymali zarówno FUR i DEX podczas operacji lub nie otrzymali żadnego z tych leków. Kryteria wykluczenia obejmowały: wiek poniżej 18 lat, jednoczesne wykonywanie innych zabiegów chirurgicznych, wrodzone anomalie nerek (np. nerki podkowiaste), nowotwory złośliwe, niekompletną dokumentację medyczną lub otrzymanie tylko jednego z badanych leków. W grupie leczonej 34,9% pacjentów otrzymało 5 mg DEX i 10 mg FUR, a 65,1% – 10 mg DEX i 20 mg FUR. Decyzja o podaniu i dawkowaniu leków była podejmowana przez anestezjologa i chirurga na podstawie oceny potencjalnego ryzyka powikłań pooperacyjnych, uwzględniając wielkość kamienia i czas trwania operacji.

Wszyscy pacjenci otrzymali profilaktyczną antybiotykoterapię 30 minut przed zabiegiem, głównie chinolony lub inne antybiotyki zgodne z wynikami antybiogramu. Pacjenci z infekcjami przedoperacyjnymi lub pozytywnymi posiewami moczu byli leczeni antybiotykami o szerokim spektrum lub celowanymi przez 3-7 dni. Mini-PCNL przeprowadzano dopiero po uzyskaniu ujemnych posiewów moczu lub potwierdzeniu kontroli infekcji na podstawie kompleksowej oceny parametrów takich jak liczba białych krwinek, leukocyty w moczu, prokalcytonina, interleukina-6 i białko C-reaktywne. Zabiegi wykonywało czterech doświadczonych chirurgów, każdy z ponad 10-letnim doświadczeniem w leczeniu kamicy układu moczowego.

Głównym ocenianym punktem końcowym była gorączka pooperacyjna (≥38°C), a drugorzędowymi – wystąpienie SIRS, urosepsy, bólu wymagającego opioidów, konieczność transfuzji krwi lub embolizacji tętnicy nerkowej, punktacja w skali Clavien-Dindo oraz długość pobytu w szpitalu. SIRS definiowano jako spełnienie co najmniej dwóch z następujących kryteriów: tętno >90/min, częstość oddechów >20/min lub PaCO2 <32 mmHg, temperatura <36°C lub >38°C, liczba białych krwinek >12,000/mm³ lub <4,000/mm³.

Jakie były wyniki interwencji?

Wyniki okazały się obiecujące. W grupie otrzymującej kombinację FUR+DEX gorączka pooperacyjna wystąpiła u zaledwie 8,4% pacjentów, w porównaniu do 20,5% w grupie kontrolnej (p=0,027). Różnica ta była statystycznie istotna i wskazuje, że dożylne podanie furosemidu i deksametazonu podczas mini-PCNL może skutecznie zmniejszać ryzyko gorączki pooperacyjnej. W grupie FUR+DEX powikłania pooperacyjne wystąpiły u 36,1% pacjentów, z czego 3,6% miało punktację w skali Clavien-Dindo ≥3, a 32,5% punktację <3. W grupie kontrolnej powikłania dotknęły 44,5% pacjentów, z czego 4,8% miało punktację Clavien-Dindo ≥3, a 39,8% punktację <3. Chociaż w grupie FUR+DEX zaobserwowano również mniejszą częstość występowania SIRS (4,8% vs 8,4%) i urosepsy (2,4% vs 3,6%), różnice te nie osiągnęły istotności statystycznej, co może wynikać z ograniczonej liczebności próby.

Szczególnie interesująca okazała się analiza podgrup, która wykazała, że skuteczność interwencji farmakologicznej może zależeć od czasu trwania operacji. “Stosowanie FUR+DEX znacząco zmniejszyło gorączkę pooperacyjną u pacjentów z czasem operacji wynoszącym 2 godziny lub dłużej, podczas gdy nie miało istotnego wpływu u pacjentów z krótszym czasem operacji” – podkreślają badacze. Wydłużony czas trwania PCNL (ponad 60-100 minut, w zależności od badania) wiąże się ze zwiększonym ryzykiem gorączki pooperacyjnej, co może tłumaczyć większą skuteczność profilaktyki farmakologicznej w tej grupie pacjentów.

Analiza podgrup wykazała również statystycznie istotne zmniejszenie gorączki pooperacyjnej w grupie FUR+DEX u pacjentów płci męskiej oraz u pacjentów z ujemnymi posiewami moczu. Testy interakcji dla wieku, płci i posiewu moczu nie były jednak statystycznie istotne (p>0,05), co sugeruje, że nie ma wystarczających dowodów, by twierdzić, że te zmienne wpływają na efekt dożylnego podania FUR+DEX na gorączkę pooperacyjną. Brak istotności statystycznej w interakcji nie oznacza jednak koniecznie braku interakcji; może wynikać z czynników takich jak niewystarczająca wielkość próby. Na przykład, wartość p dla testu interakcji w podgrupie posiewu moczu była bliska 0,05, co sugeruje, że większa próba i ulepszony projekt badania mogłyby przynieść statystycznie istotny wynik.

Jak działają deksametazon i furosemid?

Jaki może być mechanizm działania tej kombinacji leków? Deksametazon, dzięki właściwościom immunosupresyjnym i przeciwzapalnym, prawdopodobnie bezpośrednio przyczynia się do obniżenia gorączki pooperacyjnej. Lek ten charakteryzuje się okresem półtrwania w osoczu wynoszącym 100-300 minut i biologicznym okresem półtrwania 36-72 godzin. DEX wpływa na organizm na wiele sposobów: zmniejsza przepuszczalność błon kapilarnych, zwiększa stabilność błon lizosomalnych, podnosi poziom prostaglandyn w surowicy oraz hamuje szereg cytokin (interleukina-1, interleukina-12, interleukina-18, czynnik martwicy nowotworów, interferon gamma i czynnik stymulujący kolonie granulocytów i makrofagów).

Rola furosemidu w redukcji gorączki pooperacyjnej jest mniej oczywista. Jako diuretyk pętlowy nie hamuje bezpośrednio odpowiedzi zapalnej czy gorączki. Jednak, jak sugerują niektórzy badacze, jego działanie moczopędne może zmniejszać wchłanianie endotoksyn i bakterii podczas PCNL. Badania Holstein-Rathlou i Leyssaca wykazały, że podanie furosemidu śródmiąższowo powoduje nagły wzrost ciśnienia kanalikowego o około 5-7 mmHg, co może mieć znaczenie przy szacowanym ciśnieniu ultrafiltracji netto wynoszącym 20-25 mmHg. Oppermann i współpracownicy zaobserwowali bardzo silny wzrost ciśnienia w kanalikach proksymalnych po ogólnoustrojowym podaniu FUR. Czy te mechanizmy – diureza wywołana furosemidem, zwiększone ciśnienie kanalikowe lub zmiany w filtracji kłębuszkowej i przepływie krwi przez nerki – mogą hamować wchłanianie bakterii i endotoksyn w PCNL? Odpowiedź na to pytanie wymaga dalszych badań mechanistycznych.

Jakie inne powikłania ujawniono?

Gorączka jest jednym z głównych powikłań po PCNL. Niedawna meta-analiza wykazała, że gorączka pooperacyjna i sepsa występują odpowiednio u 9,5% i 4,5% pacjentów poddawanych PCNL. U osób z kamicą układu moczowego bakterie często znajdują się zarówno w kamieniach, jak i w moczu, a skolonizowane bakterie i endotoksyny są uwalniane podczas fragmentacji kamieni. Dodatkowo, stosowanie dużych objętości płynu irygacyjnego w PCNL w celu utrzymania czystego pola operacyjnego może powodować zwiększone ciśnienie wewnątrznerkowe, refluks żylny i różny stopień wchłaniania płynu, co prowadzi do przedostawania się bakterii i endotoksyn do krwiobiegu przez uszkodzoną błonę śluzową nerek, ostatecznie powodując gorączkę pooperacyjną i infekcję. Profilaktyka antybiotykowa nie może całkowicie wyeliminować ryzyka infekcji związanej z PCNL. Mimo profilaktyki antybiotykowej, gorączka pooperacyjna nadal występuje u 8,8% pacjentów ze sterylnymi przedoperacyjnymi posiewami moczu i 18,2% pacjentów z pozytywnymi przedoperacyjnymi posiewami moczu.

Interesujące są również wyniki dotyczące innych powikłań. Wbrew oczekiwaniom, podanie DEX w dawce 5-10 mg podczas mini-PCNL nie zmniejszyło pooperacyjnego zużycia opioidów. Wcześniejsze badania sugerują, że tylko dawki deksametazonu przekraczające 0,1 mg/kg są skuteczne jako adiuwanty w multimodalnych strategiach redukcji bólu pooperacyjnego i zużycia opioidów. Podobnie, dożylne podanie FUR+DEX podczas operacji nie miało wpływu na częstość transfuzji krwi czy konieczność embolizacji tętnicy nerkowej.

Qi i współpracownicy stwierdzili, że dożylne podanie FUR+DEX w PCNL zmniejszyło częstość występowania pooperacyjnej urosepsy i obniżyło poziomy IL-6 i prokalcytoniny w surowicy u pacjentów z pooperacyjną urosepsą. W obecnym badaniu, choć częstość występowania pooperacyjnego SIRS i urosepsy była niższa w grupie FUR+DEX, różnica między grupami nie była statystycznie istotna, prawdopodobnie ze względu na małą wielkość próby.

Nieoczekiwanie, mimo większej liczby powikłań, międzykwartylowy zakres długości pobytu w szpitalu po operacji był mniejszy w grupie FUR+DEX niż w grupie kontrolnej, chociaż nie było statystycznych różnic zarówno w częstości powikłań, jak i długości pobytu w szpitalu. Może to wynikać z ograniczeń w wypisywaniu pacjentów ze względu na środki zapobiegawcze podczas pandemii COVID-19.

Czy wyniki badania wpłyną na praktykę kliniczną?

Czy wyniki tego badania mogą zmienić praktykę kliniczną? Autorzy badania podkreślają potrzebę ostrożnej interpretacji wyników ze względu na pewne ograniczenia metodologiczne. Dawkowanie i czas podania FUR+DEX różniły się w badanej populacji, co przyczyniło się do zwiększonej heterogeniczności wyników. Przyszłe badania powinny porównać skuteczność monoterapii z terapią skojarzoną, jednocześnie wyjaśniając konkretne mechanizmy działania każdego leku. Zwiększenie wielkości próby w kolejnych badaniach poprawi moc statystyczną. Ponadto, uzasadnione są dodatkowe badania w celu określenia, które populacje pacjentów odnoszą największe korzyści z określonych dawek FUR+DEX podawanych w konkretnych momentach podczas mini-PCNL.

Niemniej jednak, wyniki badania sugerują, że dożylne podanie kombinacji furosemidu i deksametazonu podczas mini-PCNL może być skuteczną strategią zmniejszania ryzyka gorączki pooperacyjnej, szczególnie u pacjentów poddawanych dłuższym zabiegom. Jak podsumowują autorzy: “Dożylne skojarzone stosowanie FUR i DEX w mini-PCNL zmniejsza pooperacyjną gorączkę (≥38°C), szczególnie u pacjentów z czasem operacji ≥2 godzin. Jednakże kombinacja ta nie zmniejsza bólu pooperacyjnego wymagającego stosowania opioidów. Potrzebne są badania na większą skalę, aby ustalić, czy zmniejsza ona pooperacyjny SIRS i urosepsę”.

Dla urologów i innych specjalistów wykonujących procedury mini-PCNL, badanie to dostarcza cennych wskazówek dotyczących potencjalnej modyfikacji protokołów operacyjnych w celu zmniejszenia powikłań infekcyjnych. Jakie dokładnie dawki i czas podania FUR+DEX są optymalne? Czy korzyści przewyższają potencjalne ryzyko? Odpowiedzi na te pytania wymagają dalszych badań, najlepiej prospektywnych i randomizowanych, które pozwolą na opracowanie standardowych, racjonalnych i bezpiecznych protokołów stosowania furosemidu i deksametazonu w kontekście mini-PCNL.

Podsumowanie

Badanie przeprowadzone w Lanzhou University Second Hospital wykazało, że zastosowanie kombinacji furosemidu (FUR) i deksametazonu (DEX) podczas mini-PCNL znacząco redukuje ryzyko gorączki pooperacyjnej. W grupie otrzymującej FUR+DEX gorączka wystąpiła u 8,4% pacjentów, w porównaniu do 20,5% w grupie kontrolnej. Szczególnie skuteczna okazała się ta interwencja u pacjentów, których operacja trwała 2 godziny lub dłużej. Mechanizm działania opiera się na przeciwzapalnych właściwościach deksametazonu oraz moczopędnym działaniu furosemidu, który może zmniejszać wchłanianie endotoksyn i bakterii. Mimo obiecujących wyników w zakresie redukcji gorączki, kombinacja leków nie wpłynęła istotnie na zmniejszenie bólu pooperacyjnego czy częstość występowania SIRS i urosepsy. Badacze podkreślają potrzebę dalszych badań w celu ustalenia optymalnego dawkowania i czasu podania leków oraz określenia grup pacjentów, którzy mogą odnieść największe korzyści z tej interwencji.