Test furosemidu w przewidywaniu AKI u dzieci w PICU

Czy test furosemidu może przewidzieć przebieg AKI u dzieci?

Ostre uszkodzenie nerek (AKI) u dzieci w PICU wiąże się ze zwiększoną zachorowalnością i śmiertelnością, a brak celowanej terapii sprawia, że kluczowe znaczenie ma wczesna identyfikacja pacjentów wymagających intensywnego leczenia, w tym terapii nerkozastępczej (RRT). Test stresu furosemidem (FST) – dynamiczna ocena rezerwy czynności kanalików nerkowych – od lat znajduje zastosowanie u dorosłych jako narzędzie prognostyczne w AKI, przewyższając skutecznością wiele biomarkerów moczu. Dotychczasowe dane pediatryczne pochodziły głównie z populacji pooperacyjnych, zwłaszcza po kardiochirurgii, z niemal całkowitym brakiem badań u dzieci krytycznie chorych identyfikowanych jako wysokie ryzyko za pomocą walidowanych narzędzi takich jak RAI (Renal Angina Index) czy uNGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin).

Jak zidentyfikowano pacjentów wysokiego ryzyka AKI?

Badanie stanowiło wtórną analizę dwóch prospektywnych badań obserwacyjnych przeprowadzonych w Cincinnati Children’s Hospital Medical Center (TAKING FOCUS 2 oraz PICU Olfactomedin-4 and Furosemide Responsiveness). Do analizy włączono 273 dzieci z PICU uznanych za wysokie ryzyko AKI na podstawie RAI ≥8 oraz uNGAL ≥150 ng/ml. RAI to walidowane narzędzie wykorzystujące dane kliniczne z pierwszych 12 godzin hospitalizacji do przewidywania ciężkiego AKI w 3. dobie. Pacjenci przechodzili standaryzowaną stratyfikację ryzyka AKI przy przyjęciu, która zasilała algorytm wspomagania decyzji klinicznych (CDS) – system sugerował między innymi rozważenie FST u odpowiednich chorych.

FST definiowano jako dożylny bolus furosemidu ≥0,75 mg/kg, a responderami nazywano pacjentów z UFR (urine flow rate) ≥3 ml/kg/h w ciągu 4 godzin po podaniu leku. Dane demograficzne i kliniczne pobierano codziennie od dnia przyjęcia (dzień 0) do dnia 7 lub wypisu, śledząc wyniki do 28. dnia lub wypisu. Ciężkie AKI zdefiniowano jako stadium 2–3 według kryteriów KDIGO (≥2-krotny wzrost stężenia kreatyniny względem wartości wyjściowej lub otrzymanie RRT).

Jak wyglądała odpowiedź na FST i jej znaczenie prognostyczne?

Spośród 112 dzieci, które przeszły FST, 60 (54%) nie odpowiedziało na test. Pacjenci bez odpowiedzi charakteryzowali się wyższym stadium AKI w dniu FST (78% miało stadium 3 vs. 38% u responderów, p=0,002) oraz istotnie niższym UFR po 4 godzinach od podania furosemidu: mediana 0,7 ml/kg/h (IQR 0,1–1,6) vs. 7,0 ml/kg/h (5,2–8,9) u responderów (p<0,001). Co istotne, osoby bez odpowiedzi przeszły FST wcześniej – w medianowym dniu 1 (0–2) vs. 2 (1–3) u responderów (p=0,002), co może odzwierciedlać fazę choroby (resuscytacja vs. stabilizacja/deresuscytacja).

W analizie wieloczynnikowej regresji logistycznej dwa czynniki niezależnie wiązały się z odpowiedzią na FST: obecność stadium 3 AKI w dniu testu zmniejszała szanse odpowiedzi o 84% (aOR=0,16; 95% CI: 0,06–0,39; p<0,001), natomiast późniejsze wykonanie FST (>2. dnia) zwiększało szanse odpowiedzi niemal 4-krotnie (aOR=3,8; 95% CI: 1,04–14; p=0,044). Interesujące, że stopień nawodnienia (%FA), poziom uNGAL w dniu FST ani markery ciężkości stanu (VIS, wentylacja mechaniczna) nie różnicowały responderów od osób bez odpowiedzi.

Jak skutecznie UFR przewiduje ciężkie AKI i potrzebę dializoterapii?

Nowe lub utrzymujące się ciężkie AKI (w tym RRT) w ciągu 2 dni po FST wystąpiło u 64% (69/107) dzieci, które przeszły test. UFR po 4 godzinach od FST przewidywał ten punkt końcowy z AUROC=0,89 (95% CI: 0,82–0,95; p<0,001). Optymalny próg UFR <4 ml/kg/h zapewniał najlepszą równowagę czułości i swoistości: 83% i 82% odpowiednio, z PPV 89% i NPV 72%. W modelu regresji wieloczynnikowej, oprócz stadium 3 AKI w dniu FST (aOR=14,1; 95% CI: 3,2–61; p<0,001), każdy wzrost UFR o 1 ml/kg/h zmniejszał szanse ciężkiego AKI o 34% (aOR=0,66; 95% CI: 0,5–0,8; p<0,001).

Gdy analizowano wyłącznie zapotrzebowanie na RRT, UFR również wykazywał wysoką wartość predykcyjną (AUROC=0,84; 95% CI: 0,76–0,93), choć optymalny próg był niższy: <1 ml/kg/h (czułość 68%, swoistość 86%, PPV 63%, NPV 88%). Co istotne, połączenie stadium AKI w dniu FST z UFR poprawiało dyskryminację modelu dla ciężkiego AKI (AUROC=0,94; 95% CI: 0,9–0,99; p<0,001), ale nie dla samego RRT, gdzie UFR samodzielnie okazywał się wystarczająco skuteczny.

Czy FST działa u pacjentów z zaawansowanym AKI?

Większość dotychczasowych badań nad FST wykluczała pacjentów z stadium 3 AKI, uznając ich za grupę o już określonym złym rokowaniu. W tej analizie 64 dzieci (57% wszystkich poddanych FST) miało stadium 3 AKI w dniu testu, a 75% z nich nie odpowiedziało na FST. Chociaż sama odpowiedź na FST nie różnicowała ryzyka utrzymującego się ciężkiego AKI 2 dni później (96% u osób bez odpowiedzi vs. 88% u responderów, p=0,26), brak odpowiedzi wyraźnie identyfikował pacjentów wymagających RRT: 49% osób bez odpowiedzi vs. zaledwie 6% responderów (p=0,003).

UFR przewidywał zapotrzebowanie na RRT w tej populacji z AUROC=0,86 (95% CI: 0,76–0,96; p<0,001), przy optymalnym progu <1 ml/kg/h (czułość 78%, swoistość 79%, PPV 69%, NPV 86%). Te wyniki sugerują, że FST zachowuje użyteczność prognostyczną nawet u pacjentów z zaawansowanym uszkodzeniem nerek, dostarczając informacji niedostępnych na podstawie samego stadium AKI czy poziomu biomarkerów.

Co te wyniki oznaczają dla praktyki w PICU?

Badanie pokazuje, że FST to wartościowe narzędzie prognostyczne u dzieci wysokiego ryzyka AKI, niezależnie od stadium uszkodzenia nerek w dniu testu. UFR po FST dostarcza unikalnej informacji prognostycznej, której nie zapewniają ani biomarkery (jak uNGAL), ani stopień nawodnienia, ani markery ciężkości stanu. Połączenie stadium AKI z UFR po FST może tworzyć silniejszy model predykcyjny dla ciężkiego AKI, podczas gdy sam UFR wystarcza do przewidywania potrzeby RRT.

Kluczowym odkryciem jest to, że FST można bezpiecznie i skutecznie stosować u pacjentów ze stadium 3 AKI – grupy tradycyjnie wykluczanej z badań nad FST. U tych chorych test pomaga zidentyfikować pacjentów rzeczywiście wymagających dializoterapii, co może wspierać trudne decyzje kliniczne dotyczące czasu rozpoczęcia RRT. Warto jednak zauważyć, że optymalne progi UFR różnią się w zależności od przewidywanego punktu końcowego: <4 ml/kg/h dla ciężkiego AKI vs. <1 ml/kg/h dla RRT – co podkreśla znaczenie kontekstu klinicznego przy interpretacji wyniku FST.

Jakie są ograniczenia tych obserwacji?

Badanie przeprowadzono w jednym ośrodku czwartorzędowym z wdrożonym algorytmem CDS, co może ograniczać generalizowalność wyników. Określanie stadium AKI oparto wyłącznie na kryteriach kreatyniny surowicy, co mogło prowadzić do pominięcia lub błędnej klasyfikacji niektórych przypadków. Do analizy włączono pacjentów niezależnie od obecności cewnika pęcherzowego, co mogło wpływać na dokładność pomiaru UFR po FST. Dawka furosemidu i poziomy albumin nie były standaryzowane przed testem, co mogło wpływać na odpowiedź. Wreszcie, autorzy nie znali wskazań do wykonania FST w poszczególnych przypadkach, co uniemożliwia pełne zrozumienie procesu podejmowania decyzji klinicznych – obszar wymagający dalszych badań.

Dlaczego warto rozważyć FST u dzieci z wysokim ryzykiem AKI?

Test stresu furosemidem ma udowodnioną wartość prognostyczną dla rozwoju ciężkiego AKI i potrzeby dializoterapii u dzieci krytycznie chorych z wysokim ryzykiem uszkodzenia nerek. Narzędzie to dostarcza informacji wykraczających poza tradycyjne markery, takie jak stadium AKI czy biomarkery moczu, i zachowuje użyteczność nawet u pacjentów z zaawansowanym uszkodzeniem nerek (stadium 3 AKI). Pomimo tych zalet, FST jest niedostatecznie wykorzystywany – nawet w obecności algorytmu CDS sugerującego jego zastosowanie. Przyszłe badania powinny skupić się na zrozumieniu barier w implementacji FST oraz na optymalizacji wyboru pacjentów, u których test przyniesie największą korzyść kliniczną. Standaryzacja procedury FST i integracja wyników z istniejącymi algorytmami decyzyjnymi może poprawić identyfikację dzieci wymagających intensywnej interwencji nerkowej.