Test stresowy furosemidem w ocenie funkcji nerek po terapii nerkozastępczej

Co nowego w zarządzaniu ostrą niewydolnością nerek?

Ostrej niewydolności nerek (AKI) często towarzyszy wysoka śmiertelność, szczególnie gdy konieczne jest wdrożenie terapii nerkozastępczej (KRT). Choć moment rozpoczęcia KRT był przedmiotem wielu badań, nadal brakuje wystarczających danych dotyczących optymalnego czasu jej zakończenia. Kwestia ta ma ogromne znaczenie, ponieważ krótszy czas dializy jest nie tylko ekonomicznie uzasadniony, ale również pozwala uniknąć potencjalnych powikłań związanych z procedurą.

Naukowcy z Uniwersytetu w Lipsku przeprowadzili prospektywne, obserwacyjne badanie pilotażowe, które może zmienić sposób podejmowania decyzji o zakończeniu KRT. Badacze postawili hipotezę, że połączenie spontanicznej diurezy (SD) i testu stresowego furosemidem (FST) może przewidzieć powrót funkcji nerek po KRT z wysoką dokładnością.

Do badania włączono 98 krytycznie chorych pacjentów z ciężką AKI wymagającą KRT. Kluczowym kryterium włączenia było wznowienie spontanicznej diurezy podczas trwającej KRT z objętością moczu co najmniej 400 ml w ciągu 24 godzin bez terapii diuretycznej. U tych pacjentów przeprowadzono test stresowy furosemidem, podając dawkę 1,5 mg/kg idealnej masy ciała, a następnie mierząc objętość moczu po 2 godzinach. Test uznawano za pozytywny, jeśli diureza wynosiła co najmniej 200 ml.

Badanie zostało zarejestrowane w niemieckim rejestrze badań (DRKS00030560) i zatwierdzone przez Komisję Bioetyczną Uniwersytetu w Lipsku. Rekrutację pacjentów prowadzono między listopadem 2022 a wrześniem 2024 roku. Spośród 136 przebadanych pacjentów, 31 zostało pierwotnie wykluczonych z powodów medycznych, a 5 wtórnie wykluczonych z udziału w badaniu. Ostatecznie 100 pacjentów otrzymało FST, a 98 kwalifikowało się do dalszej oceny, ponieważ u dwóch pacjentów zmieniono cel leczenia na paliatywny podczas 7-dniowego okresu obserwacji po FST.

Jakie wyniki przewidują powrót funkcji nerek?

Wyniki badania były imponujące. Spośród 76 pacjentów z pozytywnym wynikiem FST tylko 11 (14,5%) wymagało dalszej KRT w ciągu następnych 7 dni. Natomiast u pacjentów z negatywnym FST ryzyko konieczności wznowienia KRT było pięcio- do sześciokrotnie wyższe – 16 z 22 pacjentów (72,7%) wymagało ponownego rozpoczęcia terapii nerkozastępczej.

“Nasze badanie pokazuje, że pozytywny test stresowy furosemidem może być cennym narzędziem w przewidywaniu wczesnego powrotu funkcji nerek, jeśli obserwuje się spontaniczną diurezę co najmniej 400 ml/dobę podczas KRT” – piszą autorzy badania.

Pozytywny FST wykazał czułość 0,915 i swoistość 0,593, z dodatnią wartością predykcyjną 0,855 i ujemną wartością predykcyjną 0,727 dla przewidywania skutecznego zakończenia KRT w ciągu kolejnych 7 dni. W porównaniu, samo wznowienie SD co najmniej 400 ml/dobę wykazało niższą dodatnią wartość predykcyjną wynoszącą 0,724.

Co ciekawe, objętość diurezy dwie godziny po FST była również istotnie związana z pomyślnym zakończeniem KRT (AUC 0,871; p < 0,001), przy czym diureza 490 ml stanowiła najlepszy punkt odcięcia. Jeśli diureza > 490 ml byłaby używana do zdefiniowania pozytywnego wyniku FST, dodatnia wartość predykcyjna (0,961) i swoistość (0,926) wzrosłyby, chociaż kosztem niższej czułości (0,690) i niższej ujemnej wartości predykcyjnej (0,532).

Badacze zidentyfikowali również inne czynniki związane z pomyślnym zakończeniem KRT. W analizie jednoczynnikowej istotne okazały się: brak wentylacji mechanicznej, czas trwania KRT, wynik w skali SOFA, średnie ciśnienie tętnicze (MAP), a także stężenie kreatyniny, mocznika, potasu i osmolalność moczu w momencie FST.

Po przeprowadzeniu wieloczynnikowej analizy regresji logistycznej, tylko pozytywny FST (p < 0,001, OR 34,65) i brak wentylacji mechanicznej (p < 0,001, OR 13,15) oraz stężenie mocznika (p = 0,005, OR 1,13) pozostały niezależnymi predyktorami pomyślnego zakończenia KRT.

Czy wentylacja mechaniczna pogarsza funkcję nerek?

Czy mechaniczna wentylacja rzeczywiście wpływa na funkcję nerek? Badanie sugeruje, że tak. Wentylacja mechaniczna prowadzi do pogorszenia funkcji nerek z powodu zaburzeń wymiany gazowej, wpływa na przepływ krwi przez nerki i nasila uwalnianie mediatorów zapalnych. Ten crosstalk między płucami a nerkami może odgrywać rolę w uszkodzeniu nerek wywołanym wentylacją.

Warto zaznaczyć, że w badaniu zastosowano dwa rodzaje terapii nerkozastępczej: ciągłą (CVVHD-CiCa®) lub przerywaną (Genius®, oba: Fresenius medical care, Bad Homburg, Niemcy) w zależności od stanu pacjenta. Niektórzy pacjenci byli początkowo leczeni w sposób ciągły, a następnie przerywany. Dawka dializy była zwykle ustawiona na 25 ml/kg/h dla CVVHD i na 90 l w ciągu 8-12 godzin co drugi dzień dla dializy przerywanej (SLEDD). Spośród 98 pacjentów bezpośrednio przed FST, 83 miało ciągłą KRT, a 15 przerywaną KRT.

Co kryje się za mechanizmem testu stresowego furosemidem?

Jakie są podstawy patofizjologiczne testu stresowego furosemidem? Przy założeniu, że zachodzi pewna filtracja kłębuszkowa, furosemid podlega sekrecji kanalikowej i hamuje apikalny kanał Na-K-2Cl w grubej części wstępującej pętli Henlego. Jeśli dysfunkcja komórek nabłonka kanalikowego utrzymuje się, nie należy oczekiwać zwiększenia diurezy po furosemidzie, ponieważ pierwotny mocz przechodzi przez nefron bez przetworzenia. Zwiększenie diurezy po furosemidzie wskazuje na rozpoczęcie przetwarzania moczu w kanalikach i regenerację komórek nabłonka kanalikowego, co odpowiada wyższemu GFR przy tej samej ilości diurezy przed testem.

W badaniu pacjenci z pozytywnym wynikiem FST wykazywali znacząco niższy wynik SOFA, wyższe MAP i niższy poziom kreatyniny. Nie stwierdzono różnic dotyczących czasu trwania, rodzaju i ustawień wcześniejszej KRT. 24-godzinna SD przed FST i zastosowana dawka furosemidu były podobne w obu grupach. Jak można było oczekiwać, diureza po FST była znacząco wyższa u pacjentów z pozytywnym wynikiem testu.

Warto zauważyć, że FST nie wiązał się z różnicami w śmiertelności na OIT, 28-dniowej i 90-dniowej, ani z potrzebą dializy w 90. dniu. Jednak mediana pobytu na OIT dla pacjentów z pozytywnym wynikiem FST była tylko połową czasu pobytu pacjentów z negatywnym wynikiem FST (9 dni vs 18 dni), choć różnica ta nie była istotna statystycznie, prawdopodobnie ze względu na małą liczebność grup.

Wszyscy włączeni pacjenci mieli średni wynik APACHE II 31 punktów przy przyjęciu, co odpowiadałoby przewidywanej śmiertelności szpitalnej na poziomie 53%. Niższa obserwowana śmiertelność (28 dni: 24,5%; 90 dni: 42,7%) może być wyjaśniona pozytywnym błędem selekcji, ponieważ badano tylko tych pacjentów, u których rozwinęła się SD podczas KRT.

Czy test stresowy furosemidem jest bezpieczny i skuteczny?

Czy test stresowy furosemidem jest bezpieczny? Badacze monitorowali możliwe działania niepożądane furosemidu, takie jak hipokaliemia, arytmie i hipotensja. Nie różniły się one w okresie 24 godzin przed i po podaniu furosemidu. Jednak zapotrzebowanie na suplementację potasu było wyższe po FST, co wskazuje na znaczną utratę potasu przez nerki, dlatego zaleca się monitorowanie stężenia potasu po FST. Wyższe dawki noradrenaliny w 24 godziny przed FST można wytłumaczyć bardziej krytycznym stanem w tym czasie.

Wyniki tego badania mają istotne implikacje kliniczne. Kontynuowanie niepotrzebnej KRT powinno być za wszelką cenę unikane. Zagrażające życiu powikłania mogą wystąpić z powodu dostępu naczyniowego, krążenia pozaustrojowego i antykoagulacji. Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej i elektrolitowej są częste i również niebezpieczne. Ponadto dochodzi do utraty mikro- i makroelementów oraz leków. Trudna mobilizacja pacjenta i ogromne obciążenie ekonomiczne systemu opieki zdrowotnej to dodatkowe negatywne skutki niepotrzebnych zabiegów.

W świetle tych wyników, FST jawi się jako proste i szeroko dostępne narzędzie diagnostyczne do oceny potrzeby kontynuacji KRT. Potencjalnie szkodliwe skutki podawania furosemidu, takie jak niedobór objętości, zaburzenia elektrolitowe i ototoksyczność, powinny być brane pod uwagę. Chociaż podawanie furosemidu nie wydaje się problematyczne u pacjentów z AKI, należy unikać hipowolemii.

Jakie wnioski płyną z analizy badania?

Jakie są ograniczenia badania? Jest to jednoośrodkowe badanie obserwacyjne z ograniczoną liczbą przypadków. Lekarze nie byli zaślepieni, ponieważ zaślepienie bilansu płynów uznano za medycznie nieuzasadnione. Nie wszyscy pacjenci wymagający ponownego rozpoczęcia KRT spełniali twarde wskazania do KRT. Nie można całkowicie wykluczyć ryzyka błędu systematycznego i selekcji, ponieważ niektórzy pacjenci nie mogli zostać włączeni do badania z powodów medycznych, braku świadomej zgody i braku możliwości. Próbowano jednak przeciwdziałać temu, pozostawiając wskazanie do ponownego rozpoczęcia KRT w rękach intensywistów, którzy nie byli zaangażowani w badanie.

Podsumowując, pozytywny FST wydaje się być dobrym predyktorem wczesnego powrotu funkcji nerek, jeśli podczas KRT obserwuje się spontaniczną diurezę co najmniej 400 ml/dobę, podczas gdy negatywny FST w tym samym kontekście często wskazuje na potrzebę ponownej KRT w ciągu najbliższych 7 dni. To proste narzędzie może pomóc klinicystom w podejmowaniu trudnych decyzji dotyczących zakończenia terapii nerkozastępczej.

Podsumowanie

Badanie przeprowadzone na Uniwersytecie w Lipsku wykazało, że połączenie spontanicznej diurezy (minimum 400 ml/dobę) z testem stresowym furosemidem może skutecznie przewidzieć powrót funkcji nerek po terapii nerkozastępczej. W badaniu wzięło udział 98 pacjentów z ostrą niewydolnością nerek. Pozytywny wynik testu stresowego furosemidem wiązał się z tylko 14,5% ryzykiem konieczności ponownej dializy w ciągu 7 dni, podczas gdy przy wyniku negatywnym ryzyko to wzrastało do 72,7%. Test wykazał wysoką czułość (0,915) i dodatnią wartość predykcyjną (0,855). Najlepsze rezultaty osiągano przy diurezie powyżej 490 ml w ciągu 2 godzin po podaniu furosemidu. Istotnymi czynnikami wpływającymi na sukces terapii okazały się również brak wentylacji mechanicznej oraz stężenie mocznika. Test okazał się bezpieczny, choć wymaga monitorowania poziomu potasu. Wyniki badania sugerują, że test stresowy furosemidem może być cennym narzędziem w podejmowaniu decyzji o zakończeniu terapii nerkozastępczej.